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Veranstaltung(en) inkl. Datum *

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Nahrungsmittel-Intoleranz/Allergien * Nahrungsmittel-Intoleranz/Allergien * Ja Nein

Nahrungsmittel-Intoleranz/Allergien

Vegetarisch/Vegan * Vegetarisch/Vegan * Ja Nein

Abrechnung Betreuungskosten * (Bitte beachten Sie, dass Verhinderungspflege und Eingliederungshilfe ggf. von Ihnen beantragt werden müssen.) Abrechnung Betreuungskosten * (Bitte beachten Sie, dass Verhinderungspflege und Eingliederungshilfe ggf. von Ihnen beantragt werden müssen.) Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI) Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI) Eingliederungshilfe Selbstzahler*in

Schwerbehindertenausweis * Schwerbehindertenausweis * Ja Nein

Grad der Behinderung

Merkmal (bitte ankreuzen) Merkmal (bitte ankreuzen) G aG H BL GL TBl B

Sonstiges

Pflegegrad Pflegegrad 1 2 3 4 5

Wertmarke * Wertmarke * Ja Nein

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ICH MÖCHTE DEN TEILNAHMEBETRAG DIREKT VIA EINZUGERMÄCHTIGUNG ZAHLEN ICH MÖCHTE DEN TEILNAHMEBETRAG DIREKT VIA EINZUGERMÄCHTIGUNG ZAHLEN Ja, ich möchte eine Einzugermächtigung geben.

Name Kontoinhaber

Teilnahmebetrag [in €]

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Bestätigung der Einzugermächtigung Bestätigung der Einzugermächtigung Hiermit ermächtige ich den Verein Gemeinsam Leben – Gemeinsam Lernen e.V., mit der Gläubigeridentifikationsnummer DE08ZZZ00000883786, widerruflich den Teilnehmerbetrag von meinem Konto bei Fälligkeit mittels Lastschrift einzuziehen. Der Teilnehmerbetrag wird 56 Tage vor Reisebeginn eingezogen. Auf eine ausreichende Kontodeckung ist zu achten. Durch unzureichende Deckung entstandene Rücklastschriftgebühren werden in Rechnung gestellt.

Datenschutz Datenschutz Hiermit willige ich ein, dass meine Daten, gemäß Datenschutzerklärung, zur Beantwortung meiner Anfrage verarbeitet werden dürfen.

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